万载县医疗保险工作调研

信息来源: 万载县医保局  发布时间: 2019-01-11 16:56:14 【字体:

医疗保险是解决人民群众“看得起病、看得上病、看得好病、更好防病”的重要民生工程,是党和政府关心人民群众疾苦的最佳体现。作者就医疗保险部门如何担当起党和政府赋于的重大职责进行调研。

一、医保基本情况

2018年城乡居民全县有511989人参加城乡居民医保,参保人数占法定人群比例达94.%超额完成上级考核指标4%乡(镇)村参保覆盖率为100%。全县城镇职工参加医疗保险人数29116人。

本年度筹集资金总额达3.4亿多元;基金支出3.1445亿元

二、主要工作成效

(一)、加强基金监管,确保基金安全运行。

1、强化监督主体。该县建立了对社会保险经办机构、参保单位、参保人员、社会保险服务机构、定点医疗机构、定点零售药房及其工作人员违法违规责任追究制度。落实定点医疗机构协议谈判机制,按照总额预算付费为主,多种付费方式并存的原则,依据县内定点医疗机构近三年的基金使用总量进行测算和分析,结合实际情况在合理范围内商定定点医疗机构年度基金使用总额,落实好医保基金的使用和管理。

2强化对两定医药机构医保基金使用监管。对县内两定医药机构医保基金监管做到点面结合,制定年稽核工作计划,开展稽核工作,日常网络稽核覆盖县内所有两定医药机构,组建两定药机构基金监管小组,实行分组落实网络审核稽核责任人。审核稽核人员负责日常工作中通过审核、网络系统数据分析、财务报帐数据分析等方式,全面掌握县域内两点机构医保基金使用动态情况,搜索疑点,发现问题,及时稽核。

针对民营医院日益增多,对民营医院不合理收治参保人员长期住院、诊疗项目等违规行为进行重点稽核。通过日常监管、专项稽核、受理举报等方式,共稽核了11家民营医院,对其中3家存在违规行为医院进行了处理,追回医保基金36.3575万元,对9家药店违规行为进行了处理,追回医保基金2.3079万元。。

3加大风险制度建设力度。完善健全风险管理内部制约、管理工作考核机制,开展医保风险管理监督和评估自查,提高风险管理水平,实现医疗保险业务经办“零事故”。

4、基金财务管理严格。积极推进业务、银行、财务三方一体化、实现业务、银行、财务的实时对接工作。建立完善的财务与业务、财政、银行定期对账、财务与业务实行日清日结、财务与财政实行每月对账、出纳与银行实行每日对账、印鉴管理、制订票据管理相互监督、相互制约等7项制度,完善待遇支付程序和手续,特别是对转院现金报账,实行三级审核机制,确保无误后由财务通过转账方式转给参保人员账户内。

(二)、落实健康扶贫,创新“六个一”新模式

全面落实贫困人口免费参加城乡居民基本医保和大病医疗保险,做到应保尽保。为所有建档立卡贫困对象申请财政资助参加城乡居民基本医疗保险。落实垫付其他几道保障防线的健康扶贫工程“一站式”即时结算款。为全县农村建档立卡贫困人口建立(城乡居民基本医疗保险、大病保险、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险、民政医疗救助、政府兜底)五道保障防线,依托“多险合一”信息平台,实现五道保障防线“一站式”结算服务,推出一站式审批、一次性申报、一个月审批补偿到位、一个账号补偿打款、一个家庭签约服务和一支笔登记“六个一”服务活动”,保障建档立卡贫困患者住院医疗费用待遇支付水平实际报销比达到90.5%实现健康扶贫医疗费用报销无死角,从而提高农村贫困人口医疗保障水平,促进精准扶贫。。

三、存在主要问题

1、参保人员意外伤害由保险公司承保,尤其是2018年由三家保险承保手续繁杂,给参保患者带来一定的不便,意外伤害参保人员反映比较强烈。

2、参保人员对医保的期望值过高,城乡居民医保个人缴费标准逐年上涨,导致参保群众不够认可,尤其是县外就诊回来报销的获得感更低,老百姓满意度不高;

3、医保信息系统的不稳定和一些个性化功能不足,导致一些医保政策不能及时更新和跟进,造成参保人群享受不到或享受政策待遇滞后,给参保群众带来负面影响。

4、企业工伤参保工作有待强化,有的企业选择危险性系数高的岗位职工参保,将会造成工伤保险基金收支不平衡的风险。

5、医保机构内部没有专门的执法机构和稳定的执法队伍,导致医保在开展打击诈骗医保基金方面执行难。

四、主要应对措施

医改是一个复杂的社会系统工程,涉及医药卫生行政管理体制、医疗保障制度、药品生产流通体制、医药价格、政府卫生投入和医疗卫生机构收支管理机制等多个方面,社会各界和人民群众十分关心。对此,应对措施必须跟上。

1、按序按时做好相关职能划转及职责归属等工作。进一步加大医保的宣传力度,引导城乡居民长期自愿参保,提高人民群众的互助共济意识。对贫困人口做到精准识别,确保贫困人口应保尽保。

2、改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持,加强基层卫生队伍和卫生院基础设施建设,促进乡镇卫生院整体服务功能的提升,使基层卫生院人才留得住,用得上,用得好,让农民放心到基层卫生院看病,解决“舍近求远” 就医而增加医保支付费用的问题。

3、着力加大打击诈骗医保基金方面执行力度,建议在医保部门机构内设立医保执法队,严厉打击非法诈骗医保基金违法行为。严把药品质量和价格关,推进药品供销体制改革,着力解决药品价格虚高的现象,切实真正把药价降下来,让人民群众看得起病。

4、以过硬的措施加强企业尤其是花炮、建筑等高危行业职工参加工伤保险,改变过去企业选择性参保,将导致医保资金超支的状况。同时,必须加大对安全生产、职工安全教育监管力度。建立严格的工伤认定监督机制,防止非工伤事件认定为工伤,保障国家医疗资金安全。

5、全面推进医保支付方式改革,以总额控制为前提,重点推行按病种付费,完善按人头付费、按床日付费等支付方式改革;全面推进2019年门诊统筹工作,加强医保基金预算管理,严格规范基本医保责任边界,支持分级诊疗和医联体建设。继续做好异地就医转诊备案工作,简化参保人群转诊转院备案手续,衔接好社会保障卡的发放工作,助力参保群众享受“就医地医保目录、参保地报销比例”政策待遇。

6、继续保障健康扶贫政策落到实处,确保贫困人口能及时享受健康扶贫的各道保障政策待遇,衔接好健康扶贫各条保障线“一站式”结报和“六个一”服务。

7、进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,稳步推进全市“多险合一”信息系统运行工作,做好全县医保经办机构和两定医药机构的业务指导和培训工作。

8、、扎实做好征管职责划转工作。从201911日起,社会保险五项征缴统一划转税务部门,在社会保险费征管职责划转工作前,我们将按照现有职责,继续做好各项社会保险费用征收工作,按时完成各项征收任务,对征期跨年的城乡居民基本医疗保险费,将在全面完成后再行划转。


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